未成年者施術同意書

未成年の方が施術を受ける際には、保護者の方の同意書が必要となります。
保護者の方は、同意書を下記よりダウンロードしていただき、プリントアウト後、直筆での記入、ご署名、ご捺印をお願いします。

• ご記入は直筆にてお願いいたします。パソコン等によるご記入は無効となります｡
• 鉛筆ではなくボールペン等をお使いください｡
• 万が一、同意書にご記入漏れ等の不備があった場合、治療をお受けいただくことができません。
• 施術名欄について、治療が決定していない場合は、ご希望の治療をご記入ください。